Les politiques actuelles sur les drogues – 2. L'approche de réduction des méfaits: son évolution

L'approche de réduction des méfaits en matière de drogues comprend deux volets: la réduction des risques liés l'usage (ex. Opération Nez Rouge, chauffeur désigné) et la réduction des conséquences négatives liées à l'usage (ex. travailleurs de rue œuvrant à la prévention du VIH, ou encore matériel d'hygiène pour rendre l'injection plus sécuritaire dans les prisons). Cette approche est novatrice en regard de l'approche traditionnelle visant essentiellement à diminuer l'incidence et la prévalence de l'usage.

Brisson explique que cette approche de réduction des méfaits est caractérisée par deux principes : le pragmatisme et l'humanisme. Il définit ce pragmatisme par la maxime suivante : « puisque les drogues sont là pour rester, intervenons de façon à limiter les problèmes chez ceux qui en usent et leur entourage » et l'humanisme par la devise : « l'usager de drogues est une personne à part entière, digne de respect, possédant des droits et un pouvoir d'agir en tant que citoyen ».

Quel fut l'élément déclencheur pour que, tant chez les chercheurs, que dans les institutions de santé, on en arrive à ce que l'approche de réduction des méfaits passe de la marginalité d'interventions communautaires à la crédibilité actuelle dans les années 90s au point que le Québec, la Colombie Britannique, l'Ontario et même au Comité permanent de la santé fédéral, on en recommande l'adoption en tant que politique de santé publique? L'arrivée du sida.

Au milieu des années 80s, les modes de transmission du virus étant mieux connus, la prévalence de séropositivité chez les UDI amène à constater qu'ils constituent le 2e groupe à risque le plus important en Europe. À la fin de cette décennie, cette prévalence est également constatée en Amérique du Nord.

Ce constat sera l'occasion d'un rapprochement entre des ressources communautaires marginales et les institutions de santé publique afin de passer à l'action; mais ce rapprochement est bien fragile dans les premières années, l'enjeu de cette alliance étant essentiellement sanitaire et lié à la prévention du VIH. Toutefois, au fur et à mesure que les pratiques de réduction des méfaits gagnent du terrain et que les institutions de santé publique tissent des liens plus structurels avec les ressources communautaires, l'approche de réduction des méfaits sort de cet objectif étroit de la prévention du VIH, particulièrement dans les pratiques qui en sont issues.

On peut les regrouper de diverses manières mais, comme le souligne avec justesse Brisson, ce serait se leurrer que de faire comme s'il n'y avait pas des méfaits propres aux drogues illicites, parce qu'elles sont illicites et qu'à ce titre, il y a des pratiques particulières de réduction des méfaits pour ces drogues. Pour cette raison, Brisson classe ces pratiques de la manière suivante :

Typologie des actions en réduction des méfaits

Drogues Illicites

  • Matériel de consommation sécuritaire : seringues, embouts de pipe.
  • Drogues de substitution : méthadone, héroïne, autres.
  • Travail avec et par les usagers et l'entourage : outreach, pairs intervenants, autosupport, autonomisation.
  • Zones de tolérance : scènes ouvertes, salles sanitaires, hébergement.
  • Information et éducation : usagers réguliers, usagers occasionnels.
  • Applications et modifications des lois : décriminalisation, collaboration, déjudiciarisation.

Drogues licites

  • Modifications des substances : alcool, tabac, médicaments.
  • Produits de substitution : naltrexone, patchs, gommes, vaporisateurs.
  • Consommation contrôlée : alcool, tabac.
  • Mesures environnementales : physiques, communautaires, politiques.

Des centres de réadaptation au Québec ont déjà opéré des virages importants suite à l'adoption d'une approche de réduction des méfaits dont Domremy-Montréal, un des plus importants centres de réadaptation public qui, jusqu'à l993, n'avait pour seul objectif que l'abstinence. Jean Boilard, directeur de l'établissement, explique ainsi l'ampleur du changement apporté par l'adoption de cette approche en réadaptation : ce n'est plus le fait de consommer (ou de trop consommer) qui constitue le problème du client, c'est l'apparition d'un problème important dans la vie du client qui constitue la mesure de l'abus. Autrement dit, le problème de consommation lui-même ne porte pas à conséquence, ce sont les conséquences qui consacrent un problème de consommation. Pour le client-type évoqué [...], il n'y aurait pas de problème de consommation s'il n'y avait la menace de rupture conjugale, de congédiement, de perte de logement. En fait, le problème n'existe pas sans les conséquences. On ne cherche donc plus à éliminer un problème pour éviter des conséquences, on cherche plutôt à éliminer des conséquences pour faire disparaître un problème. Dans cette perspective, la cible première de l'intervention ne peut être la consommation en soi mais les conséquences négatives - les méfaits - que provoquent les comportements de consommation sur la vie du client

Chez les médecins impliqués dans les pratiques de réduction des méfaits, il y a de plus en plus conscience qu'il faut cesser d'accepter le discours paradoxal de la loi concernant les drogues. Comme l'explique Dre Mino : « de façon paradoxale, nous pensions à la fois que la drogue annihilait toute capacité de choix et que recourir à la drogue était, fondamentalement, un choix libre. C'est donc librement que nos patients choisissaient leur vie de misère, de délinquance et de dégradation physique. Le sida n'était qu'une conséquence particulièrement dramatique de ce choix. Nous pouvions, avec ce raisonnement, dégager notre responsabilité dans la propagation de l'épidémie. » Ces médecins, dans plusieurs pays, revendiquent maintenant le droit de soigner les toxicomanes comme tout autre patient; cela signifie que leur fonction est de les garder en vie dans les meilleures conditions de santé possibles jusqu'à ce qu'ils soient prêts à arrêter. Comme le souligne le Dr.Marks, quand on soigne un ulcère, quand on fait un pontage, on ne met pas comme condition à soigner le patient le fait qu'il change ses habitudes de vie pour une meilleure alimentation, un mode de vie sans stress et avec de l'activité physique même si on l'encourage dans cette direction. Le médecin prodigue soins et conseils et sait que la démarche vers la modification des habitudes de vie appartient à la personne. C'est ce rôle que les médecins soignant des toxicomanes revendiquent de plus en plus, et cela implique la possibilité de prescrire n'importe quelle drogue qui peut soulager le patient et le maintenir en vie, y compris l'héroïne et la cocaïne. C'est une pratique acquise dans certaines cliniques en Suisse, en Angleterre et en Australie.

C'est ainsi qu'à l'heure actuelle, tant chez les intervenants de la santé que du communautaire, plusieurs font pression pour que la réduction des méfaits passe de stratégies conjoncturelles liées à l'arrivée du sida, vers des stratégies ancrées dans une politique en santé publique. Voyons ce que cela implique par l'examen de l'Avis qu'a transmis le Comité permanent de lutte à la toxicomanie (CPLT) en novembre dernier au Ministère de la santé du Québec.