« trouble lié à l’utilisation de substances », mettant l’accent sur les signes et symptômes comportementaux plutôt que physiologiques.

L’application des critères actuels du DSM dans un cadre thérapeutique n’a guère de sens et étiquette inutilement les patients comme ayant un trouble lié à l’utilisation de substances – les dommages causés aux patients souffrant de douleur chronique utilisant des opioïdes sont déjà bien établis.

À Quel Point La Marijuana Crée Une Dépendance?

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Par Chuck Dinerstein, MD, MBA — 15 mai 2023

En utilisant les critères contenus dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM), la norme diagnostique, près de 1 personne sur 5 fumant de l’herbe pour des raisons thérapeutiques médicales développe un trouble lié à la consommation de cannabis dans les trois mois suivant le début du traitement. Pourtant, il n’y a pas de cri pour restreindre considérablement la marijuana médicale de la même manière que nous surcontrôlons les opioïdes. Que la marijuana ou les opioïdes créent une dépendance dépend de votre définition d’un trouble lié à l’utilisation de substances. Notre définition actuelle est-elle la meilleure?

Image de Gordon Johnson de Pixabay

Malgré les tactiques alarmistes de « Reefer Madness » et Harry Anslinger, le guerrier « OG » du Bureau fédéral des stupéfiants, le cannabis dans les années 60 et 70 n’était pas considéré comme une « drogue de dépendance », principalement parce qu’il n’y avait aucune documentation de tolérance ou de symptômes de sevrage. Au fil du temps, l’American Psychiatric Association, le groupe responsable du DSM, a changé sa définition de la dépendance, décrivant le « trouble lié à l’utilisation de substances », mettant l’accent sur les signes et symptômes comportementaux plutôt que physiologiques.

« La caractéristique essentielle de la dépendance à la substance est un ensemble de symptômes cognitifs, comportementaux et physiologiques indiquant que l’individu continue à utiliser la substance malgré des problèmes importants liés à la substance. »

Les estimations du nombre de personnes dépendantes au cannabis varient considérablement, bien qu’il soit généralement admis que la consommation prolongée favorise la dépendance. Une étude sur nos comorbidités nationales au milieu des années 1990 a suggéré que 9 % des consommateurs de cannabis présentaient une dépendance à une substance à un moment donné de leur vie. Pour mettre les choses en contexte, le trouble lié à l’utilisation de substances était présent à un moment donné chez 32 % des consommateurs de nicotine, 23 % des héroïnomanes et 15 % des consommateurs d’alcool.

Le diagnostic est basé sur un patient répondant à deux critères ou plus. [1] Des études ont démontré une tolérance au cannabis, probablement secondaire à des changements physiologiques dans la fonction des récepteurs cannabinoïdes. En outre, il semble y avoir un modèle de symptômes de sevrage, y compris « l’anxiété, l’insomnie, les troubles de l’appétit et la dépression ». Laissant de côté les changements dans l’appétit, les trois autres symptômes soulèvent une autre question, surtout si l’on considère l’usage médical, médecin ou auto-prescrit, de la marijuana.

Qu’est-ce qui est venu en premier, l’anxiété, l’insomnie ou la dépression, ou la consommation de marijuana?

Cette question est au cœur d’un point de vue récent sur les troubles liés à la consommation de cannabis (CUD) dans JAMA Psychiatry. En termes simples, les critères actuels du DSM pour les troubles liés à l’utilisation de substances sont-ils appropriés lorsque l’on considère la consommation de cannabis comme thérapeutique plutôt que récréative?

Une étude a porté sur 54 patients, tous « naïfs de cannabis », traités médicalement avec du cannabis pour divers troubles, notamment la douleur, l’anxiété, l’humeur ou les symptômes liés au sommeil. Un questionnaire autodéclaré a été rempli au début du traitement et à des intervalles de 3 mois sur une année. L’enquête, intitulée CUDIT-R, comprend huit éléments et a été validée auprès des utilisateurs récréatifs pour évaluer la dépendance aux substances. [2]

Comme l’indique le graphique, la principale constatation était une augmentation de la fréquence d’utilisation au cours de cette période initiale de 3 mois. Les chercheurs ont conclu que CUDIT-R était une mauvaise mesure du trouble possible de consommation de cannabis chez les patients utilisant de la marijuana à des fins médicales.

Lorsque le cannabis est utilisé à des fins thérapeutiques, il ne serait pas rare de changer de dosage, surtout pendant la période de traitement initiale. Et si le traitement est efficace, on s’attend à ce que l’arrêt du médicament entraîne des symptômes de sevrage. Mais la simple présence de ces symptômes, quelle qu’en soit la raison, est suffisante pour diagnostiquer un trouble lié à la consommation de cannabis, du moins tel que les critères du DSM sont maintenant écrits. Bien que le DSM avertisse que la tolérance et le sevrage « ne devraient pas être la base principale du diagnostic de CUD dans un cadre thérapeutique », ce n’est peut-être pas le guide suivi par Harry Anslingers contemporain d’aujourd’hui ou Physicians for Responsible Opioid Prescribing (PROP).

Le point de vue actuel du JAMA soutient que le trouble lié à la consommation de cannabis nécessite une définition différente lorsqu’il est utilisé à des fins thérapeutiques plutôt que récréatives. Cela

« reconnaître explicitement la neuroadaptation attendue dans le contexte de la consommation de cannabis pour traiter un problème physique ou psychologique chronique »

l’alignerait sur les mises en garde du DSM sur l’abus de médicaments sur ordonnance. Bien sûr, si vous parlez avec des patients souffrant de douleur, vous constaterez que l’utilisation abusive des critères du DSM pour la dépendance aux substances est une pandémie.

Se pourrait-il que le trouble lié à la consommation d’opioïdes confonde l’usage thérapeutique et récréatif, ce que les patients souffrant de douleur réclament depuis des années? Cela explique-t-il leur détermination selon laquelle 8 à 12 % des personnes recevant des opioïdes ont un trouble lié à l’utilisation de substances? Je suis d’accord avec les auteurs, les utilisations thérapeutiques des médicaments sous la supervision d’un médecin, qu’il s’agisse d’opioïdes ou de marijuana, ne créent pas nécessairement une « dépendance » en se basant uniquement sur le changement de dosage et la présence de symptômes de sevrage. L’application des critères actuels du DSM dans un cadre thérapeutique n’a guère de sens et étiquette inutilement les patients comme ayant un trouble lié à l’utilisation de substances – les dommages causés aux patients souffrant de douleur chronique utilisant des opioïdes sont déjà bien établis.

[1] Le DSM-5 définit le trouble lié à l’utilisation de substances comme un mode problématique de consommation de substances entraînant une déficience ou une détresse importante, comme en témoigne au moins deux des critères suivants survenant au cours d’une période de 12 mois :

1. La substance est souvent prise en plus grande quantité ou sur une période plus longue que prévu.

2. Désir persistant ou efforts infructueux pour réduire ou contrôler la consommation de substances.

3. On consacre beaucoup de temps aux activités nécessaires pour obtenir la substance, l’utiliser ou se remettre de ses effets.

4. L’envie, ou un fort désir ou envie d’utiliser la substance.

5. Consommation récurrente de substances entraînant un manquement aux obligations liées à un rôle important au travail, à l’école ou à la maison.

6. Consommation continue de substances malgré des problèmes sociaux ou interpersonnels persistants ou récurrents causés ou exacerbés par les effets de la substance.

7. D’importantes activités sociales, professionnelles ou récréatives sont abandonnées ou réduites en raison de la consommation de substances.

8. Consommation récurrente de substances dans des situations où elle est physiquement dangereuse.

9. La consommation de substances se poursuit malgré le fait de savoir qu’il existe un problème physique ou psychologique persistant ou récurrent susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la substance.

10. Tolérance, telle que définie par l’un ou l’autre des éléments suivants :

- Un besoin de quantités nettement accrues de la substance pour obtenir l’intoxication ou l’effet désiré.

- Effet nettement diminué avec l’utilisation continue de la même quantité de la substance.

11. Retrait, tel que manifesté par l’un des éléments suivants:

- Le syndrome de sevrage caractéristique de la substance.

- La même substance (ou une substance étroitement apparentée) est prise pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage.

Note de bas de page avec l’aimable autorisation de ChatGPT

[2] « heures défoncées pendant les jours d’utilisation ; incapacité d’arrêter de consommer une fois commencé; le non-respect des attentes; le temps consacré à obtenir, à consommer ou à se rétablir du cannabis; problèmes de mémoire ou de concentration après la consommation de cannabis; l’utilisation dans des situations dangereuses (p. ex., conduire, s’occuper d’enfants); et le désir d’arrêter ou de réduire la consommation de cannabis.

Sources : Trouble lié à la consommation de cannabis (CUD) dans le contexte du cannabis à des fins thérapeutiques (CTP) JAMA Psychiatry DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2023.0053

Évaluation du trouble lié à la consommation de cannabis chez les patients traités au cannabis à des fins médicales : analyses provisoires d’une étude longitudinale observationnelle Cannabis DOI : 10.26828/cannabis/2021.02.

Les effets sanitaires et psychologiques de la consommation de cannabis Centre national de recherche sur les drogues et l’alcool Université du sud du Pays de Galles

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